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■ 性別 男 女
■ 年代 15歳未満 15〜19歳 20〜39歳 40〜59歳 60〜79歳 80歳以上
■妊娠の有無 妊娠中、または妊娠してるかもしれない はい いいえ
授乳中である はい いいえ
■薬などによりアレルギー症状を起こしたことがある はい いいえ
その他気になる点がありましたら、以下の欄に自由に記載してください。登録販売士が回答いたします。なお登録販売者による電話相談も受け付けております。（ＴＥＬ　０７７４−５５−８６６０）

商　品　名 規　格 価　格(税抜） 個　数
第３類医薬品
ケツメイシ 500ｇ 900円
ゲンノショウコ 500ｇ 2,400円
ジュウヤク ５００ｇ 4,000円
センブリ ５０ｇ 5,700円
ヨクイニン　　皮なし ５００ｇ 1,440円
ベネオ正官庄　高麗紅蔘精丸Ｓ 200錠 9,500円
（クマササエキス）　ササヘルス 127ml×3本入 5,000円
（クマササエキス）　ササヘルス 127ml×6本入 9,300円
（クマササエキス）　ササヘルス 127ml×12本入 17,000円
大峯山　陀羅尼助丸 1包（30粒入）X２７ 1,000円
大峯山　陀羅尼助丸 1300粒 1,200円
大峯山　陀羅尼助丸 3200粒 2,500円




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